Aunque todavía es raro, la incidencia de carcinoma anal ha aumentado, habiéndose duplicado en las dos últimas décadas. Más del 90% de caso de carcinoma de células escamosas del canal anal (CCECA ) están causados por una infección por VPH . Hay más de 100 subtipos de VPH, pero se demostró que algunos son más cancerígenos, especialmente 16 y 18. Las poblaciones con mayor riesgo de CCECA son: pacientes infectados por el VIH, hombres que tienen sexo con hombres, pacientes que tienen relaciones sexuales anales receptivas, fumadores, pacientes con inmunosupresión crónica y mujeres con displasia cervical.
Fisiopatología de las lesiones precursoras
La mayor parte de lo que se sabe sobre la fisiopatología de la displasia anal proviene de lo que se sabe sobre la displasia cervical. De manera similar al cáncer de cuello uterino, que ocurre en una zona de transformación en el cuello uterino, CCECA también ocurre en una zona de transformación, la ZTA (zona de transformación anal), donde la mucosa pasa al epitelio escamoso no queratinizado. La ZTA está ubicada próxima a la línea dentada y se extiende de 0.5 a 1.5 cm distalmente. Debido a que la transformación constante de células columnares en células escamosas está ocurriendo en esta área, esta región es muy susceptible a la infección por VPH.
El virus VPH se integra en el ADN del huésped, alterando el gen E2, que inhibe las proteínas E6 y E7, y, en consecuencia, el gen supresor tumoral p53, lo que conduce a la displasia. Esta displasia puede ser:
- inicialmente muy leve o leve – y estas lesiones se denominan lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)
- o pueden evolucionar a displasia moderada o grave o incluso carcinoma in situ. Estas lesiones se denominan lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) .
Métodos de vigilancia y detección
La detección temprana del carcinoma de células escamosas del canal anal se correlaciona con una mayor supervivencia y, dado que las lesiones precursoras pueden diagnosticarse y tratarse, se cree que esta enfermedad es potencialmente prevenible con medidas preventivas adecuadas, ya que ha estado ocurriendo con el carcinoma cervical; las muertes por carcinoma cervical han disminuido notablemente desde la introducción de métodos de detección y, más recientemente, la vacunación.
En realidad, no hay consenso sobre qué pacientes deben inscribirse en un programa intensivo de detección, pero los factores de riesgo deben evaluarse individualmente, y las siguientes poblaciones deben considerarse para la detección del cáncer anal:
- Hombres VIH positivos de> 25 años independientemente de su orientación sexual
- Mujeres VIH positivas de> 25 años.
- HSH VIH negativo de edad> 40 años
- Mujeres con lesiones cervicales o vulvares de alto grado o cáncer de> 40 años
- Todos los hombres y mujeres con condiloma perianal / lesión intraepitelial escamosa de alto grado> 25 años
- Receptores de trasplante de órganos sólidos y pacientes con otras formas de inmunosupresión mayores de 25 años
Actualmente, existen algunos métodos empleados para la detección:
Papanicolaou anal o citología anal : es uno de los métodos más disponibles para identificar a las personas que podrían beneficiarse de un programa de detección más intensivo. La sensibilidad y especificidad de la citología anal es bastante limitada (50-80% de sensibilidad y 40-60% de especificidad), pero es un método simple y económico, justificable como herramienta de detección para poblaciones de alto riesgo por su rentabilidad.
La citología anal puede presentarse con 4 resultados diferentes:
- normal
- LSIL
- HSIL
- ASCUS (células escamosas atípicas de importancia indeterminada)
Los pacientes con todos los resultados, excepto los normales, deben derivarse a una anoscopia de alta resolución.
- Anoscopia de alta resolución (HRA) : se realiza con un colposcopio en la oficina o en la sala de operaciones y permite la visualización de lesiones que pasarían desapercibidas bajo la anoscopia convencional. La biopsia guiada por HRA se considera el método estándar de oro para identificar HSIL. La ventaja de este método es que permite tratar las lesiones bajo visión directa en el momento del examen.
- Pruebas de VPH : la presencia de VPH, especialmente los subtipos 16 y 18, se asocia con la mayoría de los cánceres anales, por lo que la detección de la presencia de VPH de alto riesgo podría estimar el riesgo de displasia. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de varios tipos de VPH entre las poblaciones de alto riesgo, esta estrategia es bastante limitada.
Evaluación de las lesiones precursoras
Afortunadamente, la tasa de progresión de HSIL a carcinoma invasivo es relativamente baja, aproximadamente 1.3-2% por año y alrededor del 10% en un período de 5 años. Por esta razón, todavía es discutible si las lesiones HSIL siempre deben tratarse o si el manejo expectante con un seguimiento cercano es aceptable en situaciones específicas. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia ablativa y el uso de agentes tópicos (imiquimod, fluoracilo, ácido tricloroacético).
Existen varios algoritmos para la detección del cáncer anal, como el usado Centro de Investigación, Investigación y Educación sobre Neoplasia Anal de la Universidad de California en San Francisco (ANCRE).
Vacunación
Las vacunas actualmente disponibles protegen contra dos, cuatro o nueve tipos de VPH. Todos ellos protegen contra los tipos 16 y 18, los más cancerígenos.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan:
- Dos dosis de la vacuna contra el VPH para todos los niños y niñas de 11 a 12 años;
- Vacunación hasta los 26 años para mujeres, 21 para hombres, si no se vacunaron cuando eran más jóvenes.
- Vacunación de personas hasta los 26 años, si no se vacunaron cuando eran más jóvenes:
- Hombres jóvenes que tienen sexo con hombres.
- Adultos jóvenes que son transgénero
- Adultos jóvenes con sistemas inmunes debilitados.
Aunque las vacunas son para algunos tipos específicos de VPH, muchos estudios sugieren que la protección cruzada contra otros tipos de VPH se desarrolla con la vacunación. Además, algunos estudios han demostrado que la vacuna contra el VPH novalente puede ser útil para prevenir HSIL recurrente y la progresión a SCC anal, por lo que la vacunación también podría tener un papel en la prevención secundaria del cáncer anal.
Fuente: FIVE THINGS TO KNOW ABOUT HPV AND ANAL CANCER de AIS Channel.